Shock emorragico, trasfondere subito?

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In caso di shock emorragico quali sono le indicazioni ad oggi per la trasfusione extraospedaliera? Cosa dicono le linee guida del TCCC? E quelle civili? Proviamo a fare il punto.
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Lo shock emorragico

Prima di iniziare una trattazione più specifica, dobbiamo innanzitutto definire lo shock: Per shock si intende un’ipoperfusione d’organo tale da causare morte e disfunzione cellulare. Sul campo di battaglia, lo shock emorragico è la principale causa di morte; mentre nel mondo civile, nel contesto del trauma, è la seconda causa di morte dopo il trauma cranico.

Classificazione:

Lo shock emorragico viene normalmente classificato in 4 categorie:

  • Classe I: Perdita fino a 15% del volume ematico. Non si manifestano segni o sintomi particolari, se non una lieve tachicardia.
  • Classe II: Perdita tra il 15 e il 30% del volume ematico. Si manifesta con tachicardia, aumento della frequenza respiratoria (tachipnea) e una lieve riduzione della pressione arteriosa. La cute potrebbe iniziare ad apparire pallida e il tempo di riempimento capillare aumentato.
  • Classe III: Perdita tra il 30 e il 40% del volume ematico. In seguito ad una perdita di questa entità si assiste ad un’importante riduzione della pressione arteriosa e alla comparsa di alterazioni a livello dello stato mentale. Sono presenti tachicardia, tachipnea, aumentato tempo di riempimento capillare e l’output urinario è ridotto.
  • Classe IV: Con una perdita di sangue superiore al 40% del volume totale, si accentuano tutte le alterazioni presenti precedentemente. La maggior parte dei pazienti sarà ipotesa e con uno status mentale alterato.

È importante sottolineare come la pressione arteriosa tenda a mantenersi compensata fino alla Classe III. In sostanza, quando ci accorgiamo dello shock in atto per il calo della pressione, il paziente ha già perso il 30% del proprio volume ematico.

Primi passi: Controllo dell’emorragia

Il primo ed irrinunciabile passo prima di anche solo iniziare a parlare di somministrazione di fluidi (trasfusione ematica, cristalloidi ecc…) è il controllo dell’emorragia. Senza un controllo sul sito di fuoriuscita del sangue ogni tentativo di rianimazione in questo frangente è perso in partenza. Le linee guida del TCCC e l’aggiornamento del protocollo ABCDE a X-ABCDE della 9° edizione del PHTLS sono chiarissime in tal senso. Approfondimenti su questa parte di controllo delle emorragie e relative strategie in ambito militare e civile saranno argomento specifici di altri articoli.

Trasfusione nello shock emorragico: Indicazioni

Fatte le necessarie premesse e appurato il controllo dell’emorragia, entriamo nello specifico dell’articolo: I pazienti traumatizzati con shock emorragico severo hanno bisogno di sangue. Questo per una serie di ragioni:

  • I cristalloidi diluiscono i fattori della coagulazione
  • I cristalloidi non hanno capacità di trasporto dell’ossigeno (esclusa una quota trascurabile disciolta)
  • I colloidi, nonostante aumentino la volemia richiamando liquidi dal compartimento extracellulare, non hanno dimostrato benefici su mortalità e morbilità

Nei pazienti traumatizzati con shock severo, ipotesi, i componenti ematici sono superiori, come trattamento, ai liquidi infusi per via endovenosa. Tuttavia, la decisione di trasfondere o meno può essere insidiosa e la soglia a cui trasfondere non chiara. Al momento, non è presente una chiara posizione sull’argomento neanche in letteratura. La raccomandazione, ad oggi, resta quella di tenere conto della condizione clinica del paziente, della meccanica del trauma e della possibilità che l’emorragia non sia ben controllata. Per fare un esempio: Un paziente che, al momento del posizionamento di un drenaggio toracico, perde dal drenaggio 2L di sangue, è verosimilmente candidato a ricevere una trasfusione. Un paziente invece a cui è stata causata una ferita da arma bianca all’arto, senza altre lesioni, con un’emorragia ben controllata, non avrà probabilmente bisogno di trattamenti aggressivi fino al raggiungimento del presidio ospedaliero, anche nel caso in cui sia ipoteso.

Trasfusione: Cosa trasfondere?

Paziente con trauma penetrante al torace, ipoteso, tachicardico, pallido e soporoso. Decidiamo di prendere un accesso venoso periferico per iniziare un’infusione, ma…di cosa? Che accesso prendiamo? Qual è l’obiettivo?

Per quanto riguarda l’accesso venoso, il diametro della cannula non è un problema così rilevante. È infatti stato dimostrato come sia possibile eseguire trasfusioni di sangue dalla maggior parte degli accessi vascolari, tenendo conto del fatto che la velocità di flusso sarà tanto più lenta, quanto il diametro della cannula è minore e la lunghezza maggiore (nel caso degli accessi venosi centrali). Se le procedure per reperire un accesso venoso non hanno successo o se queste impiegano più di 90 secondi, è indicato reperire un accesso intraosseo. Le linee guida di molte banche del sangue sostengono che non si debba trasfondere sangue e infondere liquidi contenenti calcio dalla stessa via. Questa affermazione si basa su studi in vitro, quindi in laboratorio, in cui si è visto che l’infusione di liquidi come il Ringer lattato insieme al sangue potrebbero causare la formazione di coaguli. Tuttavia, sempre più studi che simulano le “condizioni reali” di impiego non trovano differenze nel numero di coaguli formati con o senza soluzioni aggiuntive infuse nella stessa via.

phtls trasfusione sangue

Emocomponenti Vs Sangue intero

Il sangue intero non frazionato (non separato nelle sue componenti: Plasma; Globuli rossi; Piastrine) è stato per più di due secoli l’unico prodotto utilizzabile nella rianimazione dei pazienti in shock emorragico. A partire dagli anni ’70 si iniziò a separare il sangue intero in plasma, piastrine ed emazie concentrate, riducendo anche il numero di globuli bianchi. Questo per ridurre gli sprechi, allungare i tempi di conservazione e permettere un approccio alla rianimazione personalizzato per ogni paziente.

Tuttavia, l’utilizzo del sangue intero è ultimamente tornato alla ribalta dopo che si è visto, tramite degli studi, che la somministrazione delle singole componenti non riesce a fornire le stesse quantità di piastrine, fattori della coagulazione e fibrinogeno che può fornire il sangue intero. Il paziente in shock emorragico severo, come sostiene il Dr. Zielinski, direttore della ricerca clinica sul trauma alla Mayo Clinic, è più coagulopatico che anemico, per cui la terapia con emocomponenti potrebbe non essere sufficiente.

Ad oggi, le linee guida militari NATO e quelle civili si differenziano nelle indicazioni dei preparati da utilizzare:

Secondo le linee guida TCCC la prima scelta nella rianimazione del paziente in shock emorragico è il sangue fresco intero, prelevato da donatori di gruppo 0 preselezionati (Programma “Vampire” USCENTCOM).

trasfusione extraospedaliera

Secondo le raccomandazioni per civili, a cui non è permesso utilizzare sangue fresco e men che meno sangue prelevato sul campo, la strategia raccomandata è quella di somministrare emazie, plasma e piastrine in rapporto di 1:1:1.

Obiettivo della trasfusione

L’obiettivo della trasfusione extraospedaliera, in assenza di trauma cranico, è il raggiungimento di una pressione arteriosa sistolica > 90 mmHg, con una pressione arteriosa media (MAP) > 65 mmHg. Una pressione troppo bassa potrebbe non supportare adeguatamente la perfusione degli organi, mentre una pressione troppo elevata potrebbe far riprendere o accelerare il sanguinamento.

E se non avessi sacche di sangue da trasfondere?

Può succedere, ed anzi è abbastanza frequente nel nostro Paese, che non siano immediatamente disponibili emocomponenti. In questo caso viene raccomandato di non infondere più liquidi (soluzione fisiologica, ringer ecc.. ) di quelli strettamente necessari a supportare la pressione, in modo che si mantenga sopra i 65 mmHg per quanto riguarda la MAP e i 90 mmHg per la sistolica.

La trasfusione del paziente in shock emorragico è un argomento molto caldo in campo scientifico e le indicazioni sono in continuo divenire, ma l’obiettivo di un trattamento efficace e dimostrato è sempre più vicino.

Marco Francesconi

Marco Francesconi

Medico Chirurgo, specializzando in Anestesia e Rianimazione, Istruttore TCCC e TECC per Naemt Italia, ma soprattutto blogger e web designer improvvisato. Amo l'insegnamento e la divulgazione, puntando molto su contenuti di qualità e fortemente basati sull'evidenza scientifica.

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