Storia del TCCC

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Le origini del TCCC nell'ambito del Naval Special Warfare Command e il successivo sviluppo del programma. Le lezioni apprese sui campi di battaglia sulla medicina tattica.
US Naval Special Warfare

Il programma di ricerca del NAVSPECWARCOM

Le origini e la storia del TCCC risalgono all’anno 1989, durante il quale il Naval Special Warfare Command (NAVSPECWARCOM) istituì un ampio programma di ricerca in campo biomedico di particolare interesse per le sue unità speciali, i Navy SEAL.

Il programma permise lo sviluppo di nuove conoscenze scientifiche e prodotti tecnologici, tra cui:

  • la Navy SEAL Nutrition Guide e la Navy SEAL Fitness Guide, un prototipo di preparazione fisica tattica.
  • una nuova tecnica chirurgica refrattiva con laser in ambito oculistico, per migliorare le prestazioni visive degli operatori SEAL.
  • un piccolo laptop con un programma di traduzione dei termini medici in varie lingue.
  • un nuovo autorespiratore ad ossigeno a circuito chiuso da utlizzare sul SEAL Delivery Vehicle.
  • il Cochran Navy, un computer da immersione.

Principi obsoleti sulla gestione del trauma

 Il programma incluse anche la revisione della gestione del paziente traumatizzato sul campo di battaglia. Per prima cosa fecero una revisione della letteratura scientifica disponibile. Emerse sin da subito come la maggior parte dei feriti morivano prima di raggiungere una sala operatoria, e che durante la guerra del Vietnam la prima causa di morte sul campo era l’emorragia massiva dagli arti. Nessuna innovazione significativa era stata prodotta negli ultimi 100 anni; di fatto si continuava ad assistere i feriti come nella Prima Guerra Mondiale. Ci si basava ancora sui principi insegnati nei corsi sul trauma civile (ATLS), che risultavano inapplicabili in uno scenario “combat”. Vediamo qui di seguito quali erano questi vecchi principi ancora in auge nel 1992:

  • i Medics, Corpsman, e i PJ NON usavano il tourniquet, perchè si credeva che causasse danni ischemici alle braccia o alle gambe.
  • i Combat Medics NON erano equipaggiati con garze emostatiche.
  • si somministravano alti volumi di cristalloidi per trattare lo shock emorragico.
  • erano raccomandati due accessi venosi di grosso calibro
  • come analgesia si faceva la morfina intramuscolo, una tecnica risalente ai tempi della Guerra Civile Americana.
  • non si faceva la prevenzione della coagulopatia trauma-correlata.
  • i corsi sul trauma civile non consideravano la specificità e le caratteristiche tipiche del campo di battaglia.
  • i Medics delle forze speciali erano addestrati alla tecnica della incisone chirurgica della vena se non riuscivano ad incannulare la vena con la tecnica tradizionale.
  • si enfatizzava pesantemente l’intubazione endotracheale nel controllo pre-ospedaliero delle vie aeree.

Tourniquet riconsiderato; un primo impulso alle origini del TCCC

Gli ortopedici utilizzano di routine i tourniquet durante gli interventi chirurgici, e i pazienti non perdono gli arti per questo. Perchè non usarli anche sui campi di battaglia per bloccare le emorragie? Per rispondere a questa domanda si cercò una risposta attraverso studi randomizzati, controllati, o serie di casi recenti che indicassero danni agli arti dovuti al tourniquet. Non venne trovato nulla in letteratura. Questo comportò un riesame della procedura.

Tourniquet pneumatico utlizzato nella chirurgia ortopedica
User:MrArifnajafov

Da cosa nasce cosa: nuovi aspetti e considerazioni

Divenne ovvio riconsiderare l’intera procedura di gestione del trauma sul campo di battaglia. I quesiti divennero molteplici. Ci si chiese: “La vittima di trauma penetrante ha realmente bisogno dell’ immobilizzazione spinale?” Oppure: “Qual é la probabilità di successo di un Combat Medic nell’ intubare un paziente con vie aeree danneggiate?” O ancora: “2 Litri di cristalloidi endovena vanno bene per trattare lo shock emorragico?”, ” La morfina intramuscolare é ancora la migliore analgesia, nel 1992?”.

La nascita del programma di ricerca alle origini del TCCC

Gli sforzi combinati del personale dei Navy SEAL e degli altri operatori sanitari delle Forze Speciali, in collaborazione con l’ Uniformed Services University of Healt Sciences, produssero una revisione generale e un nuovo approccio al trauma, basato sulle evidenze. Questa volta considerarono il caos letale del campo di battaglia, l’addestramento dei Combat Medics, l’equipaggiamento adatto, e l’esperienza acquisita. L’obiettivo principale: Prevenire il più possibile la mortalità sul campo di battaglia.

Combinare una buona medicina con una buona tattica: nasce il TCCC delle origini

TCCC logo

Nel 1996 FK Butler e J Hagmann pubblicarono sul supplemento della rivista Military Medicine il famoso articolo “Tactical combat casualty care in special operations”, presentando così le prime linee guida TCCC. Vediamo ora le differenze emerse rispetto al passato:

  • suddivisione dell’assistenza in 3 fasi tattiche: Care Under Fire, Tactical Field Care, Tactical Evacuation Care. Fare il giusto intervento sanitario nella fase tattica sbagliata, può comportare risultati catastrofici per la missione.
  • tourniquet ora fortemente raccomandati per trattare le emorragie massive dagli arti.
  • rianimazione volemica raccomandata solo se il paziente in shock, comunque posticipata al controllo dell’emorragia esterna.
  • limitazione dei movimenti della colonna con presidi solo in presenza di trauma chiuso
  • somministrazione della morfina endovena per ridurre i tempi dell’effetto analgesico, e per ridurre il rischio di overdose dovuto a multiple somministrazioni intramuscolari.
  • abolizione di farmaci che possono danneggiare la formazione del tappo piastrinico, come l’Aspirina o l’Ibuprofene.
  • antibiotici ad ampio spettro raccomandati per le ferite a rischio infettivo, tipo le fratture esposte, o le ferite addominali penetranti, o quando i tempi di evacuazione sono molto ritardati.
  • rianimazione cardiopolmonare inutile sul paziente traumatico in arresto cardiaco.
  • importanza dell’ addestramento basato su scenari realistici e pianificazione pre-missione.

 

1996-2001. La diffusione del programma

 L’origine del TCCC aveva avuto finalmente luogo, ma ora la nuova sfida era trasferire le linee guida dal pezzo di carta alla realtà. I 5 anni dal 1996 al 2001 furono densi di sforzi e impegno per la nascente comunità del TCCC. La diffusione si articolò in 4 parti:

  1. Presentazione dei nuovi concetti TCCC al Dipartimento della Difesa (DoD), con una serie di briefing dedicati. Il Maggiore Generale Les Berger, il joint staff surgeon in carica in quegli anni, fu uno dei primi sostenitori. Diede istruzioni sul TCCC al Senior Military Medical Advisory, al Defense Medical Oversight Committee e allo United States Special Operations Command (USSOCOM), i principali organi sanitari della difesa. L’accoglienza fu favorevole e positiva, ma la messa in pratica fu molto tiepida e timida, approcciata con cautela. Il TCCC era completamente differente dalle pratiche ancora in vigore! Un’altra componente fondamentale nella divulgazione del TCCC fu la presentazione in una serie di conferenze tra il 1996 e il 1997. Fu una grande occasione per presentare ad una vasta audience della comunità scientifica nuovi concetti come il fatto che il tourniquet non fosse dannoso, ma al contrario, potesse salvare vite. Nonostante questi sforzi, il TCCC incontrò difficoltà ad essere incorporato nella pratica medica quotidiana delle forze armate. Le vecchie abitudini erano dure a morire! Tra le prime unità a recepire il TCCC, vanno citati il 75th Ranger Regiment e i PJs dell’ Us Air Force.
  2. Sviluppo di scenari TCCC in base al tipo di missione, con workshop dedicati. Il TCCC veniva applicato, ad esempio, nelle missioni subacquee dei Navy SEAL, negli ambienti austeri e selvaggi, negli ambienti urbani, tipo Mogadiscio, e negli scenari NBCR.
  3. Un altro importante tassello fu la precoce partnership con la comunità del soccorso extraospedaliero civile del trauma, in particolare con uno dei leaders, Norman McSwain. Nel 1998 il TCCC fu incluso nella 4 edizione del manuale PHTLS (Prehospital Trauma Life Support) della NAEMT. Questa forte collaborazione dura ancora oggi, con grandi benefici e ricadute nel settore civile.
  4. Un altro grande sforzo venne fatto per diffondere i concetti base del TCCC ai comandanti operativi e ad ogni soldato anche non sanitario. Partendo dal presupposto che ciò che è meglio per il ferito, spesso non è un bene per la missione, il quesito è sempre lo stesso: “A cosa dare la precedenza? Al ferito o alla missione?”. Dipende ovviamente dallo scenario. Per questo è importante che ogni comandante consideri anche la gestione dei feriti nella pianificazione della missione. Il TCCC è progettato per risolvere questo eterno conflitto tra obiettivi della missione e soccorso dei feriti, facendo la cosa giusta al momento giusto.

Dal 2001 ad oggi.

 Il 2001 fu un anno cruciale per il TCCC. Venne fondato il Committee on TCCC (CoTCCC), di cui parleremo in un prossimo post o podcast. Il 2001 fu un anno cruciale anche per il mondo intero. Gli USA andarono in guerra in Afghanistan in seguito agli attacchi di al Qaeda dell’11 settembre al World Trade Center e al Pentagono. Per il TCCC fu il battesimo del fuoco.

Fonte: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28284483

Giovanni B. Giay Pron

Giovanni B. Giay Pron

Infermiere 118 Piemonte, Istruttore TECC e TCCC, Coordinatore Nazionale programma TECC per Naemt Italia. Avido lettore, curioso di natura, credo nella divulgazione scientifica seria e rigorosa come strumento di crescita e sviluppo della società.

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