NPA e frattura base cranica

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Durante i corsi di TCCC, di TECC, di PHTLS, si sente spesso dire che una controindicazione all’uso della NPA è la frattura della base cranica. Siamo sicuri che sia così, oppure si tratta di un mito? Facciamo chiarezza.

Durante i corsi di TCCC, di TECC, di PHTLS, si sente spesso dire che una controindicazione all’uso della NPA è la frattura della base cranica. Siamo sicuri che sia così, oppure si tratta di un mito? Facciamo chiarezza.

Intanto spieghiamo a chi è completamente a digiuno, o a chi è capitato incidentalmente su questa pagina, che cos’è una NPA: è un acronimo inglese che sta per: “Nasopharingeal Airway”.

Descrizione

Si tratta di un tubicino fatto in PVC, flessibile, cavo all’ interno, per far passare l’aria, con una punta smussata, a becco di flauto. Invece la coda è fatta come una  flangia. La forma del dispositivo ricorda una piccola tromba, lo strumento musicale.

Sito di inserzione

Viene inserita in una narice del naso e serve a mantenere la pervietà delle vie aeree, impedendo alla base della lingua di scivolare all’ indietro e ostruire le vie aeree.

Funzione

La sua funzione è la stessa della cannula orofaringea (OPA), ma presenta una serie di vantaggi. Il vantaggio principale è che si può inserire anche sul paziente sveglio, senza provocare il riflesso del vomito. Un vantaggio non da poco!

Preoccupazioni eccessive

Nonostante questo, ad oggi la NPA è pochissimo utilizzata, e non se ne comprende bene la ragione. Una spiegazione può essere la paura degli operatori di inserire la cannula nel cranio del paziente in caso di frattura, come è stato insegnato durante corsi in passato. Nel tempo però le basi di queste preoccupazioni sono state riviste.

Dal mito alla realtà

In una revisione che ha preso in esame 494 studi su Medline, di cui vi lascio il link in descrizione, gli autori hanno riportato solamente due episodi di penetrazione nel cranio della NPA, descritti in due case-reports. Nient’altro. Ragionandoci sopra, allora, visti questi numeri, la preoccupazione non ha molto senso.

Di solito una frattura della base cranica viene diagnosticata in ospedale, dopo una TAC. E’vero che se sul campo di battaglia, sulla strada, ci accorgiamo della presenza di sangue o liquido cerebrospinale che esce dal naso o dalle orecchie, oppure vediamo un ematoma attorno agli occhi, o sul processo mastoideo, allora sospettiamo una frattura della base cranica.

Ma è anche vero che accorgersi di tutto questo in condizioni pre-ospedaliere particolarmente disagiate, bagnate, impolverate, scarsamente illuminate è veramente molto difficile. Bisogna considerare che un paziente traumatizzato spesso presenta sangue dal naso, oppure sangue che è colato nell’orecchio esterno. Anche il liquido cerebrospinale, che è molto chiaro, è difficile da riconoscere.  Anche i lividi intorno alla mastoide o agli occhi sono comuni dopo il trauma ed è più probabile che siano associati a una lesione dei tessuti molli rispetto ad una frattura della base cranica.

Pervietà vie aeree con NPA vs frattura base cranica

Quindi dovendo bilanciare il rischio di ostruzione delle vie aeree e la possibilità di una frattura della base cranica, la precedenza va alla pervietà delle vie aeree. Ma allora perché non utilizzare una cannula orofaringea (OPA)?

OPA

Rischi OPA

Anche la OPA non è esente da rischi. Intanto va posizionata su un paziente incosciente, che non ha più il riflesso del vomito. Se malauguratamente glielo provochiamo il vomito, a questo paziente, che ha uno stato di coscienza alterato, le conseguenze sono drammatiche: pressione intracranica aumentata, vie aeree inondate di vomito, e quindi addio alla pervietà che volevamo ottenere.

Complicazioni NPA

Le complicazioni più comuni derivate dall’utilizzo della NPA riguardano i danni ai tessuti molli della mucosa nasale. La mucosa è rivestita con un epitelio molto vascolarizzato che è simile al tessuto erettile del pene. Questo tessuto cambia normalmente di volume per alternare il flusso d’aria tra le narici. Può essere rimosso accidentalmente dal periostio della parete nasale, causando un sanguinamento.

Per questo durante i corsi l’istruttore insegna che, se si sente resistenza, bisogna retrarre dolcemente la cannula e cambiare narice. Così si riduce di molto questo rischio.

Altra complicazione è la ritenzione della NPA nella rinofaringe: per questo la parte terminale ha una flangia che serve a bloccarla fuori dalla narice.

Ricapitolando

L’NPA è un presidio sicuro, versatile, economico, facile da usare, ma purtroppo ancora oggi ampiamente sottoutilizzato. Probabilmente la causa è la paura di fare ulteriori danni in caso di frattura cranica basale, ma abbiamo visto che si tratta di un evento estremamente raro. Questa paura porta l’operatore a considerare molti pazienti falsi positivi per frattura della base cranica, e a non utilizzare la NPA.

Conclusioni

Concludiamo augurandoci che i futuri metodi di insegnamento enfatizzino le tecniche di posizionamento sicuro piuttosto che la paura delle complicazioni.

U.S. Navy Seaman Juan Quezada (top), Combat Logistics Battalion 3, 3rd Marine Logistics Group, applies a tube into the nose of U.S. Marine Lance Cpl. Andrew Berkowitz, CLB-4, Combat Logistic Regiment 3, demonstrating the proper method to utilize a Nasopharyngeal Airway during an Exercise Balikatan 2012 combat lifesaver class for Philippine and U.S. Marine forces, April 24, at Crow Valley, Philippines. Balikatan is an annual event aimed at improving combined planning, combat readiness, humanitarian assistance and interoperability between the Philippines and United States.

Fateci sapere nei commenti se avete già utilizzato questo presidio, come vi siete trovati, e se avete avuto dei problemi. Nella prossima puntata parleremo di come si sceglie la misura corretta della cannula.

Giovanni B. Giay Pron

Giovanni B. Giay Pron

Infermiere 118 Piemonte, Istruttore TECC e TCCC per Naemt Italia, attualmente impegnato in un master di ricerca scientifica in ambito sanitario. Avido lettore, curioso di natura, credo nella divulgazione scientifica seria e rigorosa come strumento di crescita e sviluppo della società.

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