ACCESSO INTRAOSSEO EZ-IO

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L'EZ-IO, di semplice utilizzo ed estremamente efficace, rappresenta una rapida e valida opzione per reperire una via infusionale in un paziente critico.
ez-io intraossea

La volta scorsa ci siamo occupati dell’ accesso intraosseo sternale. Oggi vogliamo parlarvi dell’ accesso intraosseo EZ-IO. E’ un dispositivo che in ambito civile extraospedaliero viene molto apprezzato e utilizzato dal personale sanitario. Nell’ ambiente degli operatori tattici invece è meno diffuso, pur essendo riconosciuto dal CoTCCC e, per questo, inserito nei programmi di formazione di sanità militare.

Talvolta, l’accesso endovenoso in pazienti gravemente feriti può essere difficile o impossibile da reperire sul campo. L’accesso intraosseo è una valida alternativa per ottenere un accesso sicuro e stabile al sistema vascolare.

L’ accesso intraosseo EZ-IO attualmente si trova in commercio in Italia presso vari fornitori. Va ricordato che è stato sviluppato per la prima volta dalla VidacareCorp, in collaborazione con l’Università del Texas Health Science Center, San Antonio(USA).

UN PO’ DI STORIA

L’accesso intraosseo fu proposto per la prima volta da Drinker e Lund nel 1922 per somministrare estratto di fegato a pazienti adulti affetti da anemia perniciosa, descrivendo il midollo osseo come una “vena non collabente”. Negli anni quaranta, venne utilizzato l’accesso tibiale prossimale per somministrare ad alcuni pazienti pediatrici, affetti da disidratazione gastoenterica, liquidi e sangue. L’accesso intraosseo venne utilizzato di routine fino ai primi anni ’50, per poi essere messo da parte in favore di nuovi dispositivi, come le ago cannule periferiche e centrali in materiale plastico, per poi essere recuperato durante gli anni ’80 come accesso di emergenza durante le manovre di rianimazione pediatrica.

VALIDITA’ SCIENTIFICA

L’accesso intraosseo nel 2005 viene inserito nelle linee guida dell’AHA (American Heart Association) per la rianimazione cardiopolmonare negli adulti. E’ indicato in caso  di fallimento nel posizionamento di un accesso venoso periferico dopo due tentativi, in sostituzione alla somministrazione di farmaci per via endotracheale. Dagli anni 2000 entra a fare parte progressivamente dei dispositivi da utilizzare in molteplici situazioni di urgenza ed emergenza sia intra che extraospedaliera, oltre che nei contesti bellici. In generale, il suo utilizzo è ora raccomandato in tutte quelle situazioni in cui si richiede una rapida somministrazione di farmaci o di liquidi ed i tentativi di reperire un accesso venoso periferico sono difficoltosi o impossibili per svariati motivi (amputazioni,shock, ustioni ecc…)

QUANDO USARE UN’INTRAOSSEA EZ-IO

Per chi non avesse letto il post precedente sul FAST1 (accesso sternale), riportiamo i punti in comune a tutte le I.O sul loro utilizzo.

  • Difficoltà a reperire un accesso venoso paziente in stato di shock o in A.C.C. (arresto cardio-circolatorio)
  • Somministrazione di fluidi e farmaci in emergenza ad una velocità approsimativamente uguale o superiore all’accesso venoso periferico.
  • Necessità di un sistema vascolare sicuro (midollo osseo).
  • Velocità nel reperire un accesso vascolare. L’accesso IO può essere completato in 10 secondi (essenzialmente equivalente a una linea venosa periferica) ed i farmaci infusi raggiungono il cuore entro 30 secondi circa.
  • L’I.O puòessere inserita ed utilizzata durante la RCP e non interferisce con altre procedure di rianimazione.
  • L’I.O può essere posizionata su pazienti ustionati.

RACCOMANDATO DA DIVERSE SOCIETA’ SCIENTIFICHE

L’ accesso IO è riconosciuto dall’American Heart Association, dall’ Advanced Trauma Life Support, dall’ Advanced Cardiac Life Support, nonché dal European Resuscitation Council ed è parte dell’addestramento di medicina militare e delle linee guida per l’assistenza tattica al combattimento.

Per praticare una I.O è necessario aver avuto un training adeguato.

QUANDO USARE L’EZ-IO?

Questo sistema intraosseo rientra nei sistemi semiautomatici, cioè quei sistemi provvisti di meccanismi meccanici che facilitano l’ingresso dell’ago nello spazio intraosseo. Possiamo aggiungere a tutti i punti citati precedentemente che l’EZ-IO è utilizzato soprattutto in ambito pediatrico.

Le situazioni cliniche di maggior utilizzo sono:

  • la rianimazione cardiopolmonare adulta e pediatrica
  • lo shock settico pediatrico
  • l’ipovolemia traumatica.

L’uso in ambito pediatrico è favorito principalmente grazie alle tre diverse misure di aghi in commercio (che vedremo nel dettaglio più avanti).

CONTROINDICAZIONI

  • il paziente ha un accesso venoso periferico adeguato.
  • il paziente non richiede somministrazione di farmaci o di infusioni in tempi rapidi.
  • frattura delle ossa sede dell’eventuale accesso intraosseo (rischio di stravaso di fluido nel tessuto sottocutaneo).
  • interventi chirurgici noti nel sito di inserzione dell’ago intraosseo.
  • infezioni nel sito di inserzione.
  • presenza di protesi in prossimità del sito di eventuale inserzione.
  • osteoporosi (nota) o anomalie ossee.
  • difficoltà nell individuare i punti di repere.

CINETICA

Cerchiamo di capire ora come i fluidi ed i farmaci entrano nel letto vascolare tramite l’intraossea e come vanno in circolo.

Non ci soffermeremo sui dettagli della composizione del letto vascolare delle ossa perché non è il nostro obiettivo, ma cercheremo in maniera semplice anche per  chi non è addetto ai lavori di spiegare com’è possibile infondere liquidi tramite l’accesso intraosseo EZ-IO.

PUNTI DI REPERE

I siti utilizzati e consigliati sono 3 (6 se si considera la bilateralità):

  • tibia prossimale adulto e pediatrico.
  • tibia distale adulto e pediatrico.
  • omero prossimale.

Il midollo osseo è altamente vascolarizzato ed è connesso al sistema vascolare centrale attraverso numerosi canali venosi midollari.

Grazie alla presenza di una fitta trabecolatura che lo circonda, il midollo risulta essere una vena non collabente anche in situazioni di shock e grave ipovolemia.

Foto di Markéta Machová da Pixabay

La presenza delle trabecole determina però un’importante resistenza al flusso che va dal midollo alla circolazione sistemica, motivo per il quale l’inizio dell’infusione deve essere preceduto da un flush di circa 10 ml di Soluzione Fisiologica, per rompere la resistenza delle trabecole ossee; senza il flush iniziale il flusso è quasi nullo.

L’operatore che lo esegue per la prima volta, spesso pensa di aver sbagliato la procedura di inserzione se non il punto di repere tanta è la resistenza che si trova di fronte per infondere la fisiologica .

Inoltre, per lo stesso motivo, si rende necessario l’uso di spremisacche per raggiungere flussi infusionali soddisfacenti.

L’apertura delle trabecole in un paziente cosciente è anche il momento più doloroso della procedura. Suggeriamo l’anestesia locale prima del posizionamento, infiltrando 1-2 cc di lidocaina 1% su cute e periostio. Una volta inserito l’ago è utile somministrare lidocaina al 2% circa 40mg nel paziente adulto e 0,5 mg/kg nel paziente pediatrico seguita dall’infusione di 10 ml di soluzione fisiologica (flush). Attendere 60 secondi e iniziare la somministrazione di fluidi e farmaci.

Occorre ricordare che ogni bolo di farmaco va fatto seguire da un’infusione a pressione o da un flush di 10 ml per essere lavato via dalla midollare ossea ed essere spinto nella circolazione venosa.

FUNZIONAMENTO

Come già riportato sopra l’accesso intraosseo EZ-IO è un dispositivo semiautomatico, provvisto di un meccanismo alimentato con delle batterie al litio. Dopo 500 utilizzi bisogna sostituire le batterie al suo interno.

La temperatura di utilizzo va dai -20°C  ai +50°C.

E’ composto da 3 diversi set di aghi corredati di mandrino nello specifico:

  • Il set PD (pediatrico) si usa per i pazienti che pesano 3-39 kg; colore rosa. Ha un calibro di 15 ga, una lunghezza di 15 mm ed è in acciaio inox. Il set ago EZ-IO PD è fornito sterile e apirogeno in un contenitore protettivo.
  • Il Set AD (adulto) per i pazienti che pesano >40 kg; colore Azzurro. Ha un calibro di 15 ga, una lunghezza di 25 mm ed è in acciaio inox. Il set ago EZ-IO AD è fornito sterile e apirogeno in un contenitore protettivo.
  • Il set LD per i pazienti con tessuto in eccesso in corrispondenza del sito di inserimento. Ha una lunghezza di 45 mm. Il set ago EZ-IO LD è fornito sterile e apirogeno in un contenitore protettivo.

Inserendo nella tibia prossimale l’ago intraosseo dal diametro di 15 Gauge si raggiunge una velocità media di infusione di 73 cc/min, avendo la possibilità di arrivare a 165 cc/min utilizzando uno spremisacca.

COME FACCIAMO AD ESSERE SICURI CHE L’AGO SIA POSIZIONATO CORRETTAMENTE:

  • capacità dell’ago di rimanere infisso nell’osso senza supporto.
  • possibilità di aspirare facilmente sangue dall’ago per mezzo di una siringa.
  • assenza di rigonfiamento sottocutaneo dopo aver iniziato a infondere i liquidi.

COMPLICANZE

Sono rare e riguardano meno dell’1% di tutti i posizionamenti. La più comune è lo stravaso extraosseo sottocutaneo dell’infusione. Altre complicazioni comprendono osteomieliti, celluliti, ascessi cutanei in genere associate ad utilizzo prolungato della via intraossea.

RIMOZIONE

Il sistema va rimosso applicando una siringa al cono dell’ago e trazionando con movimento rotatorio a vite fino alla fuoriuscita dell’ago stesso dall’osso e dalla cute.

L’Arrow EZ-IO non va lasciata in sito per più di 24 ore e non può essere posizionata a livello sternale.

CONCLUSIONI

In emergenza sia intra che extra-ospedaliera avere l’accesso intraosseo EZ-IO disponibile è una sicurezza in più per gli operatori .

Per quanto riguarda la tecnica dell’inserimento, invitiamo i lettori di Tactical Rescue a frequentare un corso specifico.

Se l’argomento vi ha interessato, fatecelo sapere nei commenti sulla pagina Facebook. In un futuro post potremmo ancora parlare di accessi intraossei, e, nello specifico, comparare l’intraossea sternale vs l’intraossea tibiale e omerale.

https://www.facebook.com/TCCCTECC/
Maurizio Chiapusso

Maurizio Chiapusso

Infermiere S.E.T 118 Piemonte, istruttore TECC,TCCC e Coordinatore Nazionale corsi tattici Naemt Italia. Credo molto nella formazione, se insegnata con preparazione, volontà ed entusiasmo. Il mio motto nei corsi tattici è: "VOI POTETE FARE LA DIFFERENZA"

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